La douleur et comment la soigner

C.4 Biologie Unité 1 : L’euthanasie y a-t-il de meilleurs moyens ?  

 

Comme nous l’avons expliqué précédemment, la demande d’euthanasie est souvent liée à la douleur ressentie par le patient. Aussi la calmer serait peut-être une meilleure solution qu’euthanasier le patient. Dans ce chapitre, nous allons donc définir la douleur, présenter ses mécanismes, et montrer quels en sont les traitements possibles. Au regard de cela, nous pourrons nous demander si l’euthanasie est la seule porte de sortie où non pour les souffrants.     

D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. »

Néanmoins, il convient de rappeler que la douleur est avant tout une sensation sans laquelle on ne pourrait vivre. En effet, les gens qui ne la perçoivent pas meurent en général très rapidement. Ceci est dû au fait que cette perception nous permet de reconnaitre un danger, et sans cela nous ne pourrions nous préserver de ceux-ci.

Le mécanisme qui transmet le sentiment de douleur au cerveau se nomme la nociception. Nous allons à présent le présenter et l’expliquer.

 

I.                  Généralités sur la douleur

 

Il existe trois dimensions de la douleur :

-       Sensorielle : La sensation physique de la douleur.

-       Affective-émotionnelle : En relation avec la douleur ressentie personnellement.

-       Sociologique : La façon dont la douleur est perçue par les autres.

 

Outre la souffrance de la douleur elle-même celle-ci peut provoquer entre autres des spasmes, des troubles de la respiration, des syncopes etc.

 

Il existe aussi deux types de douleurs :

-       La douleur aigüe : cette douleur est vive et immédiate, souvent brève. Elle est causée par une stimulation nociceptive, pouvant se produire sous la forme d’un stimulus thermique (brûlure), où mécanique (pincement).

-       La douleur chronique : Celle -ci est plus prolongée dans le temps (au minimum plus de 6 mois). Même si elle n’est pas très intense, elle peut-être très difficile à vivre à cause de sa permanence et sa chronicité.

 

II.               Douleur physique

 

A.   La perception de la douleur

 

Nous allons ici expliquer le phénomène de transmission de la douleur, et plus précisément comment agissent les connexions entre neurones pré-synaptiques et les neurones post-synaptiques.

Lorsqu’un stimulus douloureux est effectué sur notre corps, un mécanisme de transmission synaptique se met en place. Il repose sur la libération par les axones pré-synaptiques de deux neurotransmetteurs principaux : la substance P (de l’anglais pain qui signifie douleur), et le glutamate. Les neurones post-synaptiques possèdent sur leur membrane, des récepteurs spécifiques à ces deux substances ; la fixation des neurotransmetteurs sur ces récepteurs excite les neurones correspondants.

Dans le cas le plus simple, le message nerveux nociceptif émis par des récepteurs périphériques fortement stimulé déclenche, au niveau du relais médullaire, la libération des deux neurotransmetteurs. Les neurones post-synaptiques excités à leur tour émettent vers le cerveau un message codé en fréquence de potentiel d’action : plus l’excitation des neurones par les neurotransmetteurs est intense, plus la fréquence des potentiels d’action émis est importante… et plus la douleur ressentie par le sujet est elle-même intense ! 

 

Schéma des mécanismes de transmission de la douleur


 


 

B.   L’évaluation de la douleur

 

L’intensité de la douleur est tout d’abord une notion subjective. En effet, une même douleur (liée à un traumatisme où à une maladie) pourra être ressentie différemment selon la personne et sa situation. Cela peut aller d’une simple incommodation à un malaise, et même une mise en danger du pronostic vital où psychiatrique du patient.

Le médecin questionnera donc son patient afin de pouvoir l’évaluer. Il lui demandera où est son siège, son évolution, son type (brûlure etc.), ses possibles facteurs etc.

Il existe trois façons de l’évaluer :

-       L’échelle visuelle analogique (EVA) : Le patient devra situer sa douleur entre 0 et 10.

-       L’échelle verbale simple (EVS) : Le patient qualifiera de toutes sortes d’adjectifs sa douleur (intensité…), et le médecin la convertira dans une échelle numérique entre 0 et 5.

-       L’échelle verbale relative (EVA) : Le principe est le même que dans l’EVS, sauf que le patient sera questionner sur le type de sa douleur (sentiment de décharge électrique, d’épuisement etc.).

Ces trois façons d’évaluer sont appelées auto-évaluation. Elle nécessite une coopération du patient, et sa capacité à bien décrire le plus objectivement possible sa douleur. En cas d’impossibilité de coopération (par exemple les nourrissons où les personnes âgées), on procèdera à une hétéro-évaluation, soumise à des critères bien plus complexes, comme l’intensité des cris pour les nourrissons, ou l’interrogation de l’entourage du malade. 

Dans la classification de l’OMS, il existe trois paliers de douleurs, auxquels correspondent différents moyens thérapeutiques :

-       Niveau 1 : Douleurs faibles où modérées

-       Niveau 2 : Douleurs modérées

-       Niveau 3 : Douleurs intenses

 

C.   Le soulagement de la douleur

 

Nous allons développer ici les moyens d’inhibition des mécanismes de nociception et la manière dont ils sont utilisés dans les soins hospitaliers.

 

a)      Mécanisme

 

Dissocions les deux moyens d’inhibition de la douleur : Les substances modulatrices endogènes (dans le corps), et les substances modulatrices exogènes (apport de l’extérieur).

Les substances modulatrices endogènes :

Dans les conditions physiologiques normales, le fonctionnement de ce premier relais synaptique est modulé par des interneurones localisés au même niveau, dans les cornes dorsales de la moelle.

Ces interneurones synthétisent et libèrent à leur extrémité axonique des enképhalines, neurotransmetteurs qui se fixent sur des récepteurs spécifiques, situés sur la membrane des neurones nociceptifs post-synaptiques. Ces récepteurs sont qualifiés d’opioïdes car ils fixent aussi un certain nombre de substances dérivé de l’opium comme la morphine.

La fixation d’enképhalines sur les récepteurs entraîne une inhibition de ces neurones, c’est-à-dire, les rend moins excitables. Si des messages nociceptifs pré-synaptiques arrivent alors au niveau des synapses à substances P et à glutamate, les neurones inhibés par les enképhalines vont donner naissance à des messages post-synaptiques moins intenses : la douleur ressentie sera donc moins violente. Un tel effet est qualifié d’analgésique (du grec algos qui signifie douleur). 

L’entrée en activité des interneurones à enképhaline, complexe, peut-être déclenchée par des messages venant de la, périphérie, mais aussi par des messages descendant des centres nerveux supérieurs. C’est ainsi qu’une douleur très intense au moment d’un traumatisme, devient ensuite « un peu plus supportable », notamment suite à l’entrée en action de ce contrôle médullaire du passage des messages nociceptifs.    

Les substances modulatrices exogènes :

Historiquement, ce n’est pas l’activité analgésique des enképhalines qui a été découverte en premier, mais celle d’une substance d’origine végétale, la morphine, capable de se fixer sur les mêmes récepteurs. Cette substance, extraite de l’opium du pavot, est connue depuis deux siècles pour ses propriétés narcotiques (étymologiquement de Morphée, dieu des songes), et analgésiques puissantes. Son action anti-douleur remarquable s’exerce notamment au niveau des relais médullaires étudiés ci-dessus : elle peut bloquer elle peut bloquer durablement et presque totalement l’émission des messages nociceptifs, ascendant par les neurones post-synaptiques. Ces messages n’atteignant plus le cerveau, la douleur est abolie. Contrairement aux enképhalines dont l’action est fugace, la morphine n’est pas dégradée rapidement ; toutefois l’effet analgésique disparait progressivement à mesure que la substance est éliminée de l’organisme. 

Les scientifiques ont compris pourquoi l’organisme humain contenait des récepteurs capables de se lier à la morphine, substance totalement étrangère, lorsqu’ils ont pu établir la structure moléculaire précise de la morphine d’une part, des enképhalines d’autre part : ils ont alors constaté que les deux molécules possèdent une région très comparable, celle qui se fixe sur les récepteurs opioïdes.

 

b)     Utilisation dans le milieu médical

 

Une des causes principales des demandes d’euthanasie, est la douleur que ressentent les malades, insupportable et inutile à leur regard. Pour y remédier, en soins palliatifs, on recherche à traiter la douleur de la meilleure façon possible, afin de diminuer au maximum les souffrances de fin de vie du patient.  Nous allons donc expliquer ici les différentes façons de soigner la douleur.

Les moyens (morphine) que nous avons expliqués précédemment sont fréquemment utilisés en cas de maladies graves, à condition que le patient soit au niveau 3 de douleur selon la classification de l’OMS. En cas de douleurs spécifiquement intenses, les malades peuvent bénéficier d’avoir à leur disposition sous le contrôle d’un médecin, une pompe à morphine, leur en délivrant régulièrement.

Si la souffrance est de niveau 1, on prescrira des antalgiques non-morphiniques, comme le paracétamol, l’aspirine ou le kétoprofène. Enfin, si la douleur est de niveau intermédiaire, le médecin délivrera des dérivés de la morphine comme la codéïne, le nefopam et le tramadol.

Attention ! La morphine utilisée en trop grande quantité peut être un moyen d’euthanasie active en faisant mourir le patient en douceur. Cependant, si l’intention du médecin est uniquement de soigner le patient et de le soulager, cela ne sera pas considéré comme un acte d’euthanasie.

D’autres moyens thérapeutiques existent pour soulager la douleur. En effet, la morphine ne soulageant que les symptômes, on recherche lorsque cela est possible, d’attaque la provenance même de la douleur, où de la soulager différemment tout au moin de façon plus adaptée. On peut notamment citer :

-       Les sédatifs

-       Divers antalgiques

-       La kinésithérapie, lorsque la douleur est plutôt musculaire

-       Les anti-inflammatoires

-       Des moyens psychologiques comme l’hypnose, où le réconfort pour détourner le patient de sa douleur.

-       On peut aussi procéder à l’anesthésie. Particulièrement, dans le cas du cancer du poumon, le patient finit généralement par mourir d’asphyxie pulmonaire. Cette asphyxie étant très douloureuse, l’anesthésie est souhaitée pour lui permettre de mourir en douceur.    

Résumé des mécanismes de réception et de soulagement de la douleur

    

 

 

 

III.           Douleur psychique

Nous ne nous étalerons pas beaucoup sur la souffrance psychique vue qu’elle a déjà été développée dans les chapitres précédents, et dans l’interview du Dr Mathis. Nous allons néanmoins en rappeler ici les points essentiels.

La douleur psychique est liée en général à un sentiment d’inutilité sociale du patient. Elle peut aussi être liée à une incapacité à faire quoi que ce soit. Le plus généralement, ces sentiments proviennent du fait que les patients sont abandonnés et délaissés. Ils ne trouvent alors plus de sens à leur vie.

C’est aussi à cela que peuvent répondre les soins palliatifs, en réunissant psychologues et assistantes sociales et bénévoles. Ces derniers permettent aux malades de retrouver un sens à leur vie, des relations, et à désirer à nouveau la vie telle qu’elle est à présent devant eux.  



 

 

4 votes. Moyenne 4.75 sur 5.

Créer un site gratuit avec e-monsite - Signaler un contenu illicite sur ce site

×